Seniorrådets høringssvar af 13. marts 2025

Indledningsvist vil Seniorrådet fortsat udtrykke tilfredshed med de løbende tilsyn, der udføres på Frederiksberg af hjemmeplejen. Tilsynene foretages af ekstern leverandør af opgaven BDO. Sidste tilsyn var i 2023 og da tilsynene skal foretages hvert andet år, skulle næste tilsyn først være i 2025. Imidlertid har BDO ved en fejl foretaget tilsyn af hjemmeplejen i 2024, og selvom tilsynet ikke har været aftalt, har resultatet været forelagt for Ældre- og Omsorgsudvalget. Vigtigt at nævne at vi ved høringssvaret i 2023 fandt resultaterne af alle tilsyn tilfredsstillende – også det der gjaldt for hjemmeplejen.

Høringssvaret er baseret på sagsfremstillingen forelagt Ældre- og Omsorgsudvalget. Tilsynet som er foretaget – utidigt – af BDO omfatter KUN den kommunale hjemmepleje og ikke som i 2023 alle hjemmeplejeleverandører.

Hjemmeplejen er blevet vurderet på følgende 9 parametre med scorer fra 1-5.

• 2 på Dokumentation
• 3 på Personlig pleje
• 4 på Praktisk hjælp
• 5 på Rehabilitering
• 5 på Kommunikation og adfærd
• 3 på Sundhedsfremme og forebyggelse
• 3 på Kompetencer og udvikling
• 4 på Tværfagligt samarbejde
• 1 på Medicinhåndtering

Som det ses pæne scorer undtaget for Dokumentation (score 2) og Medicinhåndtering (score 1)

Der er foretaget relevant opfølgning på tilsynet:

Den kommunale hjemmepleje arbejder målrettet med opfølgning på tilsynets anbefalinger. Der er bl.a. igangsat følgende tiltag:

• Større lederfokus på løbende stikprøver og audits på dokumentation og medicinhåndtering med henblik på at identificere kvalitetsbrists (og medarbejdere med særlige kompetenceudviklingsbehov)
• Der er udarbejdet et skema til sygeplejersker og assistenter, hvor de efter hver medicindosering foretager en egenkontrol (metode a la "I sikre hænder")
• Der er arbejdet med gode arbejdsgange og rutiner i forhold til medicinhåndtering
• Løbende undervisning i dokumentation og systemforståelse af Cura og FSIII
• Større fokus på onboarding og oplæring af nye medarbejdere
• God feedbackkultur i forbindelse med UTH med henblik på at der skabes størst mulig læring

Seniorrådet finder disse tiltag relevante.

Konklusionen på sagsfremstillingen fra Seniorrådet bliver lidt mindre konkret, idet Frederiksberg kommune og BDO har forskellige opfattelser og fortolkninger om gældende dokumentationskrav (score 2). Desuden har Styrelsen for patientsikkerhed i september 2024 konkluderet ved sundhedsfagligt tilsyn, at ”der ikke er problemer af betydning med patientsikkerheden” samt at området fremstod ”sundhedsfagligt velorganiseret og høj grad af systematik”, dette kunne man konkludere også må dreje sig om medicinhåndtering (score 1).

Der er således 2 institutioner, der modsiger BDO’s dårlige scores på to områder, og det vanskeliggør en entydig tilfredshed fra Seniorrådet med BDO’s tilsyn.

Seniorrådet har fået i opdrag at forholde sig til BDO´s tilsynsrapport, der har kritiske bemærkninger til medicinhåndtering og mangelfuld dokumentation. Vi finder det besynderligt, at den kommunale forvaltning er uenig med BDO om fortolkning af reglerne.
I forhold til medicinadministration og dokumentation ligger reglerne helt fast og er så klare, at de ikke bør kunne diskuteres.

BDO´s tilsynsrapport omhandler stikprøver fordelt på alle 3 lokalområder i kommunen, og tilsynet er fordelt over perioden 4. til 6. september 2024 og har blandt andet omfattet:

• Interview af 20 borgere
• Gennemgang af dokumentation for 20 borgere
• Gennemgang af medicin for 9 borgere

På området dokumentation har Tilsynet givet point 2 og på medicinhåndtering er der givet point 1, hvor point 1 betyder, at Tilsynet vurderer, at indikatorerne i meget lav grad er opfyldte. Det er Tilsynets vurdering, at medicinhåndteringen har omfattende mangler i opfyldelsen i en sådan grad, at der er fare for borgernes sikkerhed. Tilsynet vurderer, at de konstaterede mangler vil kræve en radikal indsats for at afhjælpes.

Vedrørende medicinhåndteringen er der blandt andet anført følgende graverende eksempler:

• "Gældende for en borger stemmer antallet i dosseringsæskerne ikke overens med tælleskema, da der ifølge doseringsperioden er syv doseringsæsker tilbage, men der er dispenseret til 14 dage, hvoraf der i den ene af borgerens doseringsmapper er dispenseret ægtefælles medicin.
• Gældende for en borger stemmer antallet af tabletter i to doseringsæsker ikke overens med tælleskema. I en doseringsæske mangler der natmedicin, og i en anden æske mangler der to tabletter kl. 17.
• Hos en borger ses det beskrevet i besøgsplanen, at medarbejderne skal se borgeren indtage medicinen. På tilsynsdagen ses borgerens morgenmedicin liggende i bunden af borgerens vandglas.
• Medarbejderne fremstår usikre i deres beskrivelse af håndteringen af risikosituationslægemidler. Medarbejderne kan med støtte fra tilsynet nævne enkelte af de syv risikosituationslægemidler, og de har generelt begrænset kendskab til dokumentationskrav i relation hertil, herunder at behandlingsplan og behandlingsansvarlig læge skal fremgå af journalen.
• Det er tilsynets vurdering, at der hos alle ni borgere er alvorlige mangler i medicinhåndteringen.”

Seniorrådet skal derfor anbefale at BDO´s 6 anbefalinger iværksættes som anført i tilsynsrapportens side 7, herunder nedenstående anbefaling nr. 6:
 
”Tilsynet anbefaler, at ledelsen straks retter en skærpet opmærksomhed på at sikre, at medicinhåndteringen lever op til Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning, hvilket gælder for alle områder af medicinhånderingsprocessen. Dertil, at borgernes behandling med risikosituationslægemidler tydeliggøres i dokumentationen, særligt under helbredstilstande."

Med venlig hilsen
På Seniorrådets vegne
Alfred Grinderslev
Pernille Rothaus Sørensen
Jens Peter Nørgaard
Medlemmer